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TERAPIA ABA: COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA OS PORTADORES DE AUTISMO

Planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente a terapia ABA para ods portadores de autismo.

 

Pedrinho nasceu em 11/05/2014, hoje com 6 anos de idade. Desde pequeno, apresentou atrasos no desenvolvimento da linguagem, déficit de interação social, caracterizado pela ausência de contato visual e de reação ao ser chamado pelo nome, ainda apresentando presença de comportamentos repetitivos e estereotipados.

Em decorrência dos sintomas acima mencionados, os seus pais o levaram para uma avaliação com a médica neuropediatra, a qual, após realização de alguns exames e procedimentos diagnosticou o menor como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A médica assistente, verificou a necessidade de assistência por uma equipe multidisciplinar com experiência em TEA, isto é, tecnicamente habilitada em métodos eficazes no tratamento do Transtorno como ABA.

Diante desses fatos, e com o diagnóstico de AUTISMO dado à Pedrinho, a sua mãe procurou o plano de saúde e requereu, administrativamente, o tratamento adequado.

Ocorre que, em resposta ao requerimento administrativo, o plano de saúde respondeu que NÃO SERIA POSSÍVEL ATENDER A SOLICITAÇÃO uma vez que NÃO FAZ PARTE DO ROL DA ANS.

 

O que é a abordagem ABA?

O método ABA (Applied Behavior Analysis) vem de uma linha de tratamento chamada terapia comportamental, que é utilizada para reduzir os comportamentos inadequados e aumentar os desejados por meio de recompensas. Quando a criança pratica o tratamento desejado, recebe a recompensa; quando ocorre o não desejado, não recebe.

A título de exemplo, se uma criança consegue chamar a atenção dos pais ao bater a cabeça contra a parede, muitas crianças com autismo se agridem. Isso porque aprendem que, com o comportamento, consegue obter o que deseja. O adequado seria tomar uma atitude que não a recompense, não dando atenção ao fato.

ABA é uma técnica muito utilizada e com eficiência comprovada no tratamento do autismo. Sendo uma intercessão específica para cada paciente, buscando aptidões para que o autista avance e adquira um melhor conforto na sua vida.

A maioria dos médicos especialistas em Autismo, diante dos resultados positivos, indicam em seus laudos a ciência ABA.

 

Por que o plano nega o tratamento baseado em ABA?

Muitas vezes, o plano de saúde alega que não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por esse motivo, as operadoras de saúde não cobrem o tratamento.

Mas, esta alegação não pode ser impedimento para que o tratamento não seja realizado. Dessa maneira, é considerada abusiva, tendo o Judiciário já se posicionado no sentido de que o rol da ANS não pode limitar o tratamento.

O que importa é a indicação do médico, não cabendo ao plano definir nada com relação ao tratamento.

Pedrinho, aquele menino autista, conseguiu ter seu tratamento adequado, conforme sua médica assistente indicou.

Mas, para isso, seus pais tiveram que entrar com um processo contra o plano de saúde, que de imediato obtiveram a liminar para o início das terapias.

Essa questão é bastante comum! Ter o tratamento negado pelas operadoras de saúde é a situação de milhares de pessoas.

O Judiciário está abarrotado de ações, na esperança de que os Autistas recebam as terapias adequadas.

Iniciar as terapias logo após o diagnostico do TEA, é fundamental para a evolução do tratamento. É fato notório, o emprego de esforços com o fito de garantir o bem-estar daqueles que se encontram em situações delicadas, é o esperado por todos que enfrentam!

Ao não disponibilizar o tratamento, o plano de saúde não só dificulta ou impossibilita o tratamento desta enfermidade, como, ainda, expõem o paciente ao risco de agravamento da doença através da piora de seu estado psicológico.

Há inegável violação às legislações que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional especializado à pessoa autista. E, tudo isso, devido a falta de acesso ao tratamento ideal, que acaba por vulnerar drasticamente o direito à saúde do paciente, o qual, sem sombras de dúvidas, é o, senão mais importante, Direito Fundamental em um Estado Democrático de Direito.

A Carta Magna estabelece ser a saúde essencial à pessoa humana, cabendo ao Estado, ou a quem lhe substitua, a prestação adequada e suficiente à eliminação do risco.

 

Faça jus ao seu direito!

 

Carlos Pinto Advocacia Estratégica

Eveline Duarte –  Head de Direito Médico

 

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AUTISMO X PLANOS DE SAÚDE

Quando um bebê nasce, os pais acompanham seu desenvolvimento, auxiliando os seus passos. Todas as crianças precisam de atenção e estímulos. O ser humano é diferente do outro e, por isso, as necessidades particulares variam em cada fase, desde a primeira infância até a vida adulta.

Apesar disso, quando uma família recebe o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a batalha aumenta, com incertezas, inseguranças e aflições. Estas são algumas emoções que tomam conta dessa etapa, mas é importante dar importância que, o quanto antes os pais se informarem e procurarem ajuda de um profissional, melhor será para a criança.

 

O QUE É AUTISMO?

O Autismo é um transtorno definido por alterações presentes antes dos 3 (três) anos de idade, e que se caracteriza por alterações qualitativas na comunicação, na interação social e no uso da imaginação.

O portador de autismo regularmente possuem pelo menos metade das características listadas a seguir:

  1. Comprometimento na comunicação social: Dificuldade no domínio da linguagem para comunicar-se ou lidar com jogos simbólicos e em alguns casos, ausência de fala.
  2. Dificuldade na Interação social: Dificuldade em fazer contato visual e inabilidade para interagir socialmente.
  3. Atividades restritas e repetitivas: Incidência de movimentos estereotipados e repetitivos e forma rígida de pensar

Quando se tem o diagnóstico do Autismo, muitas famílias deparam-se com negativas dos planos de saúde ou tratamentos inadequados, oferecidos pelas redes credenciadas.

O tratamento do autismo consiste na intervenção multidisciplinar, de acordo com as particularidades de cada paciente, realizado por profissionais qualificados como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos etc.

Esses profissionais acompanham o autista por tempo indeterminado e em conjunto, para diminuir os sintomas e desenvolver a comunicação e o comportamento.

É de extrema importância ressaltar que, devido a habilidade do cérebro para se recuperar e reestruturar, o tratamento assim realizado pode mudar a história natural da síndrome de maneira favorável, o contrário terá um resultado negativo na evolução do paciente.

Os planos de saúde, em tentativas absurdas de redução de seus custos por meio de negativas ilegais de coberturas contratadas, ofertam tratamentos fragmentados, como um psicólogo aqui, um fonoaudiólogo ali, por aí em diante, além de muitas vezes oferecer um tempo de terapia insuficiente ao tratamento e limitando o números de sessões, não obedecendo o laudo médico.

Essa é a realidade!

Muitos pais não conseguem enxergar a evolução dos seus filhos, em razão o tratamento inadequado que recebem.

A Angústia é grande! Se deparar com uma situação dessas, não é fácil. Sem sombra de dúvidas, os pais desejam que seus filhos tenham um tratamento digno, na busca de desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas.

 

QUAL A SAÍDA?

Dispõe o art. 6º da Constituição Federal que “São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

Especificamente quanto ao Direito à Saúde, assim prevê a Carta Magna:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

[…]

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

  • 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
  • 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
  • 3º – É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
[…]”

Por sua vez, a Lei Federal nº 12.764/12, a qual demonstrou uma verdadeira preocupação com o tema em análise (tratamento de autista), instituiu à Política Nacional de Proteção ao Autista. Nesta Lei, você encontra todas as Diretrizes da Política Nacional de Proteção à Pessoa Autista.

Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.

Entender o que a Legislação garante aos portadores do Autismo é de fundamental importância, e também, o entendimento do Judiciário diante das situações geradas pelas negativas de tratamento, limitação das sessões etc.

O Poder Judiciário tem se posicionado, na maioria das vezes, favorável aos autistas que buscam o Judiciário, na tentativa de ter o tratamento correto, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.

Não perca tempo!

Qualquer situação de negativa, limitação do número de terapias, profissionais não capacitados para atender ao laudo médico, justificativa de que a terapia não faz parte do rol da ANS, entre outras situações, não fique na dúvida, em buscar ajuda de um advogado especialista.

 

Carlos Pinto Advocacia Estratégica

Por Eveline Duarte, Head de Direito Médico

 

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ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA PARA PORTADORES DE DOENÇAS GRAVES

(LEI 7.713/1988)

Meu nome é José e sou aposentado. Em 2012 realizei uma Angioplastia com a colocação de três stents, e até o presente momento sou usuário de medicações de uso contínuo, para controlar a minha cardiopatia grave. Tenho direito à isenção do imposto de renda?

Essa pergunta é uma dúvida de José e de diversas outras pessoas que passam pela mesma situação.

A resposta para esse questionamento é sim. Por ser portador de cardiopatia grave, José faz jus a isenção do imposto de renda sobre seus proventos de aposentadoria.

Para usufruir desse benefício, a doença deve ser comprovada por meio de laudo pericial, emitido pelo serviço médico oficial.

Podemos explicar melhor!

A isenção de imposto de renda em caso de doença grave é um direito que está previsto no Artigo 6º da Lei 7.713/88. Para ter esse direito, são necessários dois requisitos: ter alguma doença grave listada na Lei e receber aposentadoria, pensão ou reforma.

As doenças previstas que garantem a isenção são: AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), alienação mental, cardiopatia grave, cegueira, contaminação por radiação, doença de Paget em estados avançados (Osteíte deformante), doença de Parkinson, esclerose múltipla, espondiloartrose anquilosante, fibrose cística (Mucoviscidose), hanseníase, hepatopatia grave, nefropatia grave, neoplasia maligna, paralisia irreversível e incapacitante, síndrome de Talidomida e tuberculose ativa.

E como funciona?

Diante dos dois requisitos que mencionamos acima, é comum que apareçam dúvidas de como funciona essa isenção.

Em primeiro lugar, é preciso compreender que esse direito tem como objetivo resguardar o aposentado e pensionista, pois doenças graves exigem cuidados que podem durar algum tempo e que geram um custo bastante alto.

Importante saber que a isenção do IR, no caso de doenças graves, só vale para os rendimentos recebidos como aposentadoria, pensão e reforma, como dito acima. Assim o portador de doença grave, só terá direito nessas situações, e um fato importante, é que não depende do quanto se recebe.

Se a pessoa acometida de doença grave, por algum motivo, continua na ativa e recebe salário, esta deverá pagar imposto de renda normalmente, apesar de ter alguma doença relacionada na Lei. Inclusive esta situação foi decidida recentemente pelo STJ, mais precisamente no dia 24/06/2020, onde a maioria dos Ministros daquela Corte, decidiu pela impossibilidade de isenção para pessoas em atividade e que são portadoras de doenças.

José, aquele senhor aposentado que sofreu uma angioplastia, e por consequência, tornou-se cardiopata grave, perguntou também se a isenção pode ser obtida quando a doença é contraída pelo cônjuge, filho ou outro parente.

A resposta é não. Infelizmente esse direito recai apenas para o aposentado com a doença. A Legislação não prevê a isenção quando quem tem a doença é a esposa ou marido.

E como é na prática?

O contribuinte portador da doença deve apresentar à sua fonte pagadora um laudo pericial emitido por serviço médico oficial. Desta forma, assim que houver o reconhecimento da isenção, os descontos em fonte não serão mais efetuados no pagamento do benefício.

José, também perguntou se terá direito de receber de volta o valor referente aos meses anteriores à isenção.

Para responder a dúvida de José, temos duas situações:

Vamos levar em consideração que a fonte pagadora de José reconheceu a isenção somente com relação ao ano em exercício, ou seja, José fez o requerimento para a isenção em setembro de 2015, e a fonte pagadora reconheceu a isenção a partir de janeiro do ano seguinte.

Nesta situação, como os rendimentos são todos auferidos em 2016, José poderá informa-los na sua declaração, de forma que todos serão considerados isentos.

Uma outra situação, é como ocorreria se a fonte pagadora reconhecesse à isenção de anos anteriores? Neste caso, José já entregou as declarações, e assim deverá requerer à receita federal a Restituição retroativa dos impostos retidos. Isso ocorrerá através de processo administrativo.

Se José realizou a entrega dos documento que comprovam a sua doença no órgão que realiza o pagamento de sua aposentadoria, e esta isenção for negada, terá que ingressar com uma ação judicial para garantir a aplicação da Lei.

A isenção tem validade?

Se o beneficiário da isenção ficar curado da doença, não há motivos para que continue usufruindo dela.

Se a doença puder ser controlada, o laudo deverá mencionar o tempo de tratamento, pois a isenção só será válida durante este período.

Atenção!

Ser isento por motivo de doença grave não exime o contribuinte de apresentar declaração, caso se enquadre em uma das condições de obrigatoriedade de entrega.

Se você ainda tem alguma dúvida a respeito deste assunto, e gostaria de conversar um pouco, nos procure, que teremos o maior prazer em recebê-lo. Tomaremos um bom café!

Até lá!

Carlos Pinto Advocacia Estratégica
Por Eveline Vieira Duarte

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A PANDEMIA E OS IMPACTOS NOS PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS

Em 31 de dezembro de 2019, fomos alertados pela OMS (Organização Mundial de Saúde) à respeito de vários casos de Coronavírus na cidade de Wuhan na China. Tratava-se de um tipo de vírus jamais identificado em seres humanos, causador deste caos que estamos passando. 

Atualmente, o Brasil é o epicentro do Coronavírus na América Latina, apesar das medidas tomadas para diminuir a propagação da doença. 

O mundo está voltado na busca da cura desta enfermidade, porém, enquanto não chega, viveremos mudanças profundas em praticamente todas as áreas de nossas vidas. 

Não será diferente nas relações de consumo, principalmente quando falamos em planos de saúde privados. A mudança já está acontecendo! E já podemos ter um outro olhar para o futuro. 

A Pandemia afetou os serviços de saúde em todo o mundo. Nossa realidade não é diferente! Temos um número bastante expressivo de consumidores, usuários de planos de saúde, e certamente mudanças já estão acontecendo nessas relações. Uma série de alterações imediatas já estão sendo aplicadas nas regras, como por exemplo, a utilização da telemedicina, suspensão dos atendimentos eletivos, a importância das campanhas de prevenção em saúde, etc. 

Este surto mostrou, de forma trágica e devastadora, que a saúde no Brasil é delicada, principalmente quando falamos no Sistema Único de Saúde (SUS). 

E com relação à saúde suplementar, o que vai mudar? 

Temos novidades! As dificuldades que estamos vivenciando nos tempos atuais, acelerou a transformação do modelos de atendimento dos pacientes. 

Antes de mais nada, podemos ter uma visão positiva para essas mudanças. A tecnologia é a grande aliada nessa transformação, junto com a criação de Startups. 

Com as pessoas impossibilitadas de sair de casa e com a chance de adquirir a doença em hospitais, as chamadas health techs, empresas criadas para solucionar problemas relacionados à saúde, utilizam tecnologia para potencializar os serviços, exames e diagnósticos voltados para a área da saúde, sendo um setor com uma grande chance de crescimento. 

Prevenção, diagnóstico e tratamento estão no centro dessas empresas tecnológicas. E, dentro desse mercado, podemos destacar a telemedicina. Será uma ajuda na prevenção e diagnóstico e até mesmo no tratamento de doenças, além de uniformizar os gastos terapêuticos. 

Acreditamos que a telemedicina veio para ficar. Alguns planos ainda encontram barreiras para esse tipo de atendimento aos pacientes, mas é uma tendência que deve ser olhada com bons olhos. 

A telemedicina pode ser aplicada em quase todas as especialidades da medicina. É claro que em alguns casos, o atendimento presencial vai ser inevitável. É compreensível que essa questão será ainda analisada de uma maneira mais detalhada, inclusive as consequências jurídicas desta relação. Todas as questões que envolvem a telemedicina serão acompanhadas de perto, e de fato essa modalidade traz uma grande benesse para os pacientes. 

A pandemia foi um grande passo rumo! 

Carlos Pinto Advocacia Estratégica
Por Eveline Duarte